Каскадный принцип обучения при внедрении системы внутреннего контроля качества и безопасности в медицинских организациях Тюменской области

Рассматривается каскадный принцип обучения как инструмент непрерывного обучения сотрудников медицинских организаций региона.

В конце августа 2019 г. Президент Российской Федерации Владимир Путин на совещании по во­просам модернизации первичного звена здравоохранения отметил, что здоровье жителей страны в первую очередь зависит от состояния поликлиник, скорой помощи, фельдшерско-акушерских пунктов. Однако, по словам Президента, проблема заключается в том, что в первичном звене наблюдается провал.

Глава государства поручил Правительству РФ представить предложения по модернизации первичного звена медицины, а региональным властям организовать разработку местных программ модернизации, опираясь на выработанные федеральным правительством принципы и результаты проведенного анализа состояния отрасли здравоохранения. Такие программы должны пройти экспертизу и быть утверждены до 1 июля 2020 г., однако руководителям субъектов РФ рекомендуется направить готовые программы на экспертизу в Минздрав России до 10 января 2020 г.

Во исполнение поручений российского президента Правительство РФ выпустило постановление от 09.10.2019 № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения». Принципы модернизации первичного звена здравоохранения базируются на основных принципах охраны здоровья, установленных ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Президент РФ В.В. Путин: «Конечно, с момента старта проекта прошло не так много времени, это ясно, и подводить итоги, конечно, абсолютно преждевременно. Но мы и вы – люди, которые занимаются этой работой профессионально, – должны знать, уверен, знаете: люди сегодня по-прежнему не удовлетворены уровнем и качеством работы первичного звена. Пациенты справедливо жалуются на плохие условия, очереди к врачам‑специалистам и их нехватку».

«МКМ»: Почему, на ваш взгляд, до сих пор не удается наладить нормальную работу первичного звена системы здравоохранения?

Д.Ф. Таут (Д.Т.): Неэффективность амбулаторного звена объясняется кадровым дефицитом с перевесом соотношения врачебного и среднего медицинского персонала и недостатком врачей-терапевтов. Попытка решения кадрового вопроса путем привлечения молодых специалистов, не прошедших постдипломную подготовку, к врачебной амбулаторной практике, с одной стороны, привело к увеличению доступности медицинской помощи, с другой – к еще большему и резкому снижению качества оказываемой медицинской помощи. Нужно отметить низкую квалификацию амбулаторных врачей, особенно участковых, и в областных центрах, и в отдаленных районах. Еще одна причина несостоятельности амбулаторного звена – отказ от принципа участковости оказания медицинской помощи, вследствие чего один пациент наблюдается разными врачами, нарушается преемственность и снижается качество медицинской помощи.

О.В. Куликов (О.К.): Сегодня главная проблема российской системы здравоохранения заключается в неспособности отвечать возрастающим потребностям и ожиданиям граждан в первичной медико-санитарной помощи. Не хватает поликлиник, амбулаторий и ФАП, врачебных и сестринских кадров, особенно в регионах с невысоким уровнем жизни. Многие амбулаторно-поликлинические подразделения находятся в неудовлетворительным состоянии и не могут обеспечить должный уровень первичной медико-санитарной помощи. Медленно внедряются скрининговые инструменты для формирования групп пациентов с различными актуальными рисками. Дремучесть применяемых информационных систем не дает перейти на полную цифровизацию работы. Причины такого плачевного состояния многих региональных систем первичной медико-санитарной помощи заключаются в стратегических просчетах региональных и местных властей.

Н.С. Брынза (Н.Б.): Не могу сказать, что система организации помощи в первичном звене здравоохранения в Тюменской области настолько запущена. Да, бывает, что пациентам приходится ожидать запись к узким специалистам, особенно в сельской местности. Важнее то, что пациенты не доверяют участковым терапевтам и по любому поводу стремятся попасть на прем к узкому специалисту.

К.А. Харитоненко (К.Х.): На мой взгляд, причины скрываются в неадекватном планирования кадров, отсутствии материальных ресурсов, до конца не решенных вопросах организации оказания помощи. Мы до сих пор не понимаем, должен ли развиваться институт семейной медицины или следует ориентироваться на узких специалистов. Хотя, думаю, врач узкой специальности через несколько лет работы на амбулаторном приеме по уровню знаний мало чем отличается от врача общей практики.

В настоящее время профессия врача-терапевта, врача-педиатра по престижности стоит на последнем месте среди других врачебных специальностей. И это подтверждает решение Минздрава направлять выпускников медицинских вузов этих профилей в первичное звено.

Л.Н. Курыгина (Л.К.): Прием врачом пациента продолжительностью 15 минут может быть достаточен только для молодых, некоморбидных (не обремененных множественными заболеваниями) людей. Пожилой пациент по возрастным особенностям не может за 15 минут изложить свои жалобы, раздеться-одеться, выслушать и запомнить лечебные рекомендации. В результате растет неудовлетворенность пациентов качеством медицинского обслуживания и риск врача допустить ошибку.

К ожиданию очереди у кабинета врача и приема врачом прибавляется потеря времени из-за несовершенной работы компьютеров, дешевого, а потому медленного интернета. Из-за этого большую часть приема врач смотрит на монитор, а не на пациента.

Не выполняют свои функции сопровождения застрахованных страховые медицинские организации. Они превратились в финансистов-посредников, которые качают средства из ФОМС и перенаправляют их в медицинские организации, изымая часть денег в виде санкций. Страховые компании не нацелены на сохранение здоровья застрахованных.

Т.В. Шарафеддин: Дефицит кадров, работа врача на полторы-две ставки быстро вызывает эмоциональное и профессиональное выгоране, становится причиной выстраивания неправильных отношений с пациентом.

Президент РФ В.В. Путин: «Так, сегодня в первичном звене не хватает более 25 тысяч врачей, мы уже говорили об этом, и более 130 тысяч средних медицинских работников, среднего медперсонала, не хватает узких специалистов…»

«МКМ»: Какие меры и насколько эффективно могут устранить кадровый голод первичного звена системы здравоохранения? Приведите примеры удачных кадровых решений.

Д.Т.: Для привлечения молодых специалистов в первичное звено здравоохранения необходимо возродить систему наставничества и создать систему внутреннего обучения и тестирования знаний. Такой положительный опыт есть в Тюмени. Если говорить о стратегическом развитии системы первичного звена, то нужно организовать подготовку врачей общей практики нового формата в системе постдипломного образования, построить систему привлечения специалистов для амбулаторного звена, врачей-терапевтов, врачей общей практики по целевому направлению.

Л.К.: Результат целевого набора в медицинские вузы мы увидим нескоро. А сейчас можно заключать целевые договоры с теми студентами, кто учится на платной основе, на добровольных началах переводить их на бюджетное обучение. Тогда специалистов для первичного звена получим намного быстрее.

Н.А. Евсеевич (Н.Е.): Реализация региональных программ социальной поддержки медицинских работников в Рыбинске Ярославской области позволила обеспечить всех выпускников медицинского вуза, пришедших на работу в медицинские организации города, служебным жильем либо получить компенсацию за наем жилья. Это сократило кадровый дефицит в пер­вичном звене здравоохранения Рыбинска на 30–40 процентов.

К.И. Бабиян (К.Б.): В Ростовской области в решение вопроса кадрового дефицита значительный вклад вносит программа «Земский доктор», а также получение бюджетных субсидий от регионального Минздрава и ГБУ РО «Агентство жилищных программ» на приобретение жилья.

Л.К.: В нашем регионе тоже хорошо работает программа «Земский врач», врачи едут в село, а в городах, например в Таганроге, притока врачей нет. Несправедливо.

К.Х.: Сейчас, на мой взгляд, Минздрав отводит участковому терапевту и педиатру роль диспетчера по распределению пациентов к узким специалистам поликлиники и в стационар. При подготовке специалистов следует использовать информационные технологии, симуляционные цент­ры, чтобы работа была интересной, чтобы привлечь молодых врачей. И такие примеры есть, например, в Москве, Белгородской и Самарской областях.

М.Н. Сергеев (М.С.): Мне кажется, чтобы не было завышенных ожиданий, нужно посмотреть, как обстоят дела в странах, на системы здравоохранения которых мы в какой-либо мере ориентируемся. Известно, что терапевтов, педиатров, врачей общей практики, общих хирургов и ряда других специалистов первичного звена не хватает в европейских странах, Израиле, Японии. И о ликвидации такого дефицита там никто не говорит. Одним из путей организации первичной медицинской помощи в этих странах выбран институт медицинских сестер. Наверное, есть какие-то общие причины снижения привлекательности врачебного дела для молодежи в разных странах, с разным уровнем оплаты труда, разными условиями труда, разными системами здравоохранения. С этим тоже стоит разобраться.

Президент РФ В.В. Путин: «Медицинские работники в свою очередь недовольны уровнем заработной платы и высокой нагрузкой».

«МКМ»: Только ли нехватка финансирования – причина низкого уровня заработной платы медицинского персонала поликлиник и ФАП?

Д.Т.: Уровень заработной платы неразрывно связан с функциональной нагрузкой и кадровым дефицитом. Решение этих вопросов положительно отразится на удовлетворенности персонала. Следует также разработать четкие критерии эффективности персонала для создания прозрачной системы оплаты труда. И, конечно, нужно применять нематериальное мотивирование сотрудников.

О.К.: Давайте вспомним результаты реализации Национального проекта «Здоровье» в 2006–2011 годах. Повышение заработной платы на 90–100 процентов за год уменьшило совместительство в поликлиниках с 1,6 до 1,3 ставки за счет увеличения притока специалистов. Но тогда действовала отраслевая система оплаты труда, а значит, уровень заработной платы в большинстве субъектов России был приблизительно одинаковым. Если сейчас применить такие меры, ситуацию усугубит миграция специалистов из «небогатых» регионов в «богатые». Уже переманили квалифицированные кадры более высокими зарплатами и мерами социальной поддержки Москва, Санкт-Петербург, Республика Татарстан, Белгородская, Тюменская области, Ханты-Мансийский автономный округ. Значит, нужно вернуться к отраслевой системе здравоохранения в масштабах всей страны.

К.Х.: Если сегодня соблюдать дорожную карту по повышению уровня зарплаты медицинских работников, установленную указом Президента РФ, недовольства практически быть не должно. Мы прекрасно понимаем, что происходят манипуляции с исполнением этого документа. Базовый оклад врача составляет около 20 тыяч рублей (это основание формирования финансирования медицинских учреждений), а уровень зарплаты по дорожной карте, например в нашем регионе, 85 тысяч рублей! Что должен делать руководитель, чтобы покрыть этот колоссальный разрыв? Правильно, применять весь спектр управленческих решений, в том числе различного рода ухищрения. Необходимо менять базовый оклад, чтобы не был унизительным, а руководитель не изворачивался и не придумывал, как достичь целевых значений заработной платы. Соглашусь, система должна быть прозрачной, и, безусловно, нужны стимулирующие выплаты.

Н.Е.: Необходимо также ввести для медицинских организаций, расположенных в сельской местности, поселках городского типа и малых городах, коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, а также механизм мотивации руководителей и медработников с учетом степени соответствия медицинской организации статусу медицинской организации, внедряющей новую модель организации первичной медико-санитарной помощи. В Ярославской области такой механизм стимулирующих выплат за счет средств ОМС уже работает.

М.С.: Ответ простой: необходимо, прежде всего, обеспечить тот уровень заработной платы, который предусмотрен майскими указами президента. Уровень, достигнутый в 2018 году, необходимо поддерживать. Да, целевые значения заработной платы не учитывают, работает сотрудник на ставку или на полторы. Заработная плата каждого работника зависит от многих факторов: уровня образования, стажа, квалификации, наличия ученой степени и звания, почетного звания, наличия факторов вредности, занятости (ставка, ставка с четвертью, полторы ставки), показателей деятельности. Этих факторы служат основой системы оплаты труда, принятой в Санкт-Петербурге при активном участии профсоюза медицинских работников. В расчет должностного оклада – фиксированной части заработной платы – включены все перечисленные показатели, за исключением показателей занятости и деятельности. Система поощрения по результатам деятельности – «эффективный контракт», внедренная в конкретном медицинском учреждении, должна быть не формальной, а отражать суть работы каждого сотрудника, а показатели – легкосъемными и анализируемыми.

Н.Б.: Сегодня в Тюменской области вполне достойный уровень заработной платы медицинских работников. Но выполнение дорожной карты по уровню заработной платы не стимулирует медицинских работников работать лучше.

Л.К.: Какой бы ни была причина, размер оплаты труда не равноценен психоэмоциональным, физическим нагрузкам участковых врачей на приеме и обслуживании на дому.

Президент РФ В.В. Путин: «Не менее остро стоит проблема материально‑технической базы поликлиник и амбулаторий. Сами здания, многие из которых строились еще в советские времена, и во всяком случае значительная часть из них до сих пор не обновлялись и капитально не ремонтировались».

«МКМ»: Удастся ли привести материально-техническое состояние поликлиник, амбулаторий и ФАП в соответствие с современными требованиями? Какая роль в этом отводится модульным технологиям, мобильным формам организации первичной и диагностической медицинской помощи?

Е.В. Каракулина (Е.К.): В населенных пунктах, где проживает менее 100 человек, первичная медико-санитарная помощь, включая диагностику, оказывается выездными бригадами врачей-специалистов, в том числе с использованием передвижных медицинских комплексов. В 2019 году в субъектах страны уже выполнено более 4 миллионов таких выездов.

К.Х.: В Ленинградской области накоплен большой опыт выездной работы. Первые передвижные амбулатории на базе автомобилей появились в 2008 году, многие автомобили работают до сих пор, автопарк постоянно обновляется и пополняется.

Н.Е.: Считаю, именно выездные формы работы позволят обеспечить доступность и качество медицинской помощи для жителей отдаленных населенных пунктов. Например, использование ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ» мобильного ФАП для диспансеризации и профилактических медицинских осмотров позволило сократить количество визитов в поликлинику до одного – для прохождения рентгенологического обследования.

К.Б.: Практически 80 процентов зданий медицинских учреждений были построены еще в советские времена, поэтому одной из первоочередных задач в решении планировочных пространств медицинских учреждений становится приведение их в соответствие с современными требованиями, то есть строительство или реконструкция, с учетом потребностей разных категорий граждан, особенно маломобильных.

Д.Т.: Безусловно, использование модульных систем повысит доступность амбулаторной помощи жителям отдаленных районов. Следует предусмотреть, чтобы эти модули, мини-офисы семейной медицины были удобными, комфортными, чтобы было возможно применять телемедицинские технологии.

О.К.: Также может быть полезной практика выкупа под врачебные офисы встроенных помещений в новостройках жилищных комплексов.

Президент РФ В.В. Путин: «Мы стремимся к тому, чтобы, обращаясь за медпомощью, люди знали, что врач, медсестра, администратор в регистратуре всегда на их стороне и сделают все необходимое: помогут, проводят, объяснят, чтобы человек действительно получал весь спектр медицинских услуг».

«МКМ»: Как вы оцениваете первые результаты реализации приоритетного проекта по созданию новой модели медицинской организации на основе бережливых технологий?

Е.К.: Именно успешная реализация приоритетного проекта заложила основу для одного из важнейших направлений федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» – оптимизации работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а бережливые технологии стали фундаментом для разработанных критериев «бережливой поликлиники». Они, в свою очередь, позволили осуществить переход к комплексному совершенствованию работы поликлиник, повышению качества оказания медицинской помощи и сокращению сроков ее ожидания.

Э.П. Чернейкина (Э.Ч.): Бережливые технологии – только один из инструментов организации первичного звена здравоохранения по созданию системы доступной и качественной медицинской помощи населению и оптимизации условий труда медицинских работников.

К.Х.: Безусловно, проект по внедрению новой модели медицинской организации на основе бережливых технологий дает хорошие результаты. Создаются современные открытые регистратуры, колл-центры, разделяются потоки пациентов, структурируется работа сотрудников поликлиники: отделена работа администраторов, регистраторов, сотрудников картохранилищ, что позволяет эффективно использовать имеющийся потенциал и компетенции сотрудников. Такие изменения должны идти в организации постоянно, разовые акции малоэффективны!

Л.К.: Какие проекты, если в одном кабинете ведут прием два врача и нет условий для работы с документацией! Теперь врачу юридически запрещено дома заполнять медицинские карты пациентов после обслуживания на дому, оформлять направления на медико-социальную экспертизу, в другие лечебно-профилактические учреждения области, санаторно-курортные карты и т.д.

Н.Б.: Бережливые технологии не решают проблемы коммуникации между медицинскими работниками и пациентами, не влияют на повышение профессионализма врачей, от чего непосредственно зависит здоровье населения и уровень смертности.

Президент РФ В.В. Путин: «Современное общество открыто. Люди видят, какими широкими возможностями обладает сегодня медицина, в том числе в первичном звене, и хотят, чтобы все это было доступно там, где они живут».

«МКМ»: Какой должна быть модель первичного звена и какие технологии она должна внедрить, чтобы пациенты наших поликлиник и ФАП могли пользоваться всеми современными достижениям отечественной медицины?

О.К.: Сегодня нет другой альтернативной модели первичной медико-санитарной помощи, кроме многоуровневой. Ключевой фигурой этой системы должен быть участковый терапевт или семейный врач, который выполняет функции лечащего врача на амбулаторном этапе в соответствии со всеми нормативными требованиями. Обязанности и ответственность за формирование эффективных многоуровневых систем возлагаются на региональные органы исполнительной власти.

Н.Б.: На мой взгляд, модель организации медицинской помощи в первичном звене нужно изменить. На первом этапе с пациентами должны работать только врачи-терапевты, на втором – узкие специалисты многопрофильных диагностических центров. Мы уже говорили, что узкие специалисты в поликлиниках без практики в круглосуточном стационаре утрачивают многие профессиональные компетенции. Вот почему пациенты вынуждены обращаться либо в приемные отделения многопрофильных стационаров, либо в частные клиники. А зачастую никуда, и это приводит к запущенным заболеваниям.
Э.Ч.: Модель первичного здравоохранения в первую очередь должна обеспечивать доступную, квалифицированную медицинскую помощь для пациентов и безопасную, хорошо оплачиваемую работу для медицинского персонала.

М.С.: Обратимся к опыту других стран. Есть ли в мире такое первичное звено здравоохранения, которое бы полностью удовлетворяло граждан и у которого бы отсутствовали проблемы доступности? Думаю, нет. Российская система здравоохранения как структура и как территориально распределенная модель первичного здравоохранения вполне способна удовлетворять запросы населения. Но, и мы уже это обсуждали, система не наполнена кадрами, материально-техническим ресурсами, не оптимизировано использование информационных технологий, применяемые электронные сервисы разрозненны. Решение этих вопросов, вернее возможность и степень их решения, будут определять доступность и качество медицинской помощи.

Президент РФ В.В. Путин: «В рамках национального проекта „Здравоохранение“ многое, конечно, запланировано и уже кое-что делается. Напомню цифры, напомню ресурсы, которые мы предусмотрели для этого нац­проекта „Здравоохранение“. Это 1 триллион 367 миллиардов рублей. Из них по двум программам на первичное звено здравоохранения будет выделено – предусмотрено, во всяком случае, – 237,5 миллиарда рублей. Это заметные, существенные ресурсы, которые должны быть истрачены с умом и должны дать хороший результат».

«МКМ»: Все ли делается правильно на нынешнем этапе модернизации первичного звена системы здравоохранения?

Е.К.: Федеральные проекты, предусмотренные нацпроектом «Здравоохранение», направлены на комплексное совершенствование всей системы здравоохранения. Речь идет о формировании сети медицинских организаций и совершенствовании их работы, обеспечении их квалифицированными кадрами, оснащении современным оборудованием, цифровизации здравоохранения и внедрении других инновационных медицинских технологий. И только комплексная реализация всех мероприятий национального проекта позволит сформировать новую модель первичного звена здравоохранения.

О.К.: Есть опасения, что при реализации региональных программ развития здравоохранения многое будет сделано только по указке сверху без учета местных особенностей и мнения профессионалов. Значит, в системе мониторинга региональных проектов нужно сформировать каналы обратной связи для учета мнения и предложений практикующих врачей, фельдшеров и медсестер первичного звена.

К.Х.: Софинансирование здравоохранения субъектами должно быть минимум в два раза больше, чем федеральным бюджетом. Нынешнее финансовое обеспечение недостаточно для реформирования первичного звена здравоохранения. Добиться хорошего результата можно, если хорошо продумать планирование необходимых объемов оказания медицинской помощи в первичном звене.

Повторю, мировой опыт показывает, что эффективность первичного звена здравоохранения обеспечивает семейная медицина.

Н.Б.: Получается, на селе нужно восстанавливать систему врачей общей практики, возможно, с элементами частичного фондодержания или как групповую практику с элементами хозрасчета на закрепленной территории. У сельского врача должны быть собственный служебный автомобиль и собственное жилье.

М.С.: Цели, на которые выделены средства по национальному проекту «Здравоохранение», достаточно четко очерчены. Наиболее достижимые из них – оснащение оборудованием и введение в строй новых небольших объектов – ФАП, врачебных абулаторий. К сожалению, проект не предусматривает потребности в капитальном ремонте зданий, оснащение их оборудованием в соответствии с утвержденными стандартами, обеспечение учреждений средствами на достижение целевых значений заработной платы, на текущие расходы.

К.Х.: В полной мере ни один отдельный проект не может решить вопросы доступности и качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению.

«Менеджмент качества в медицине» Декабрь 2019

Рубрика: Внутренний контроль
Автор(ы): А. Немков, О. Куликов, В. Беленькая, А. Толкачева, А. Юмачиков
02.12.2019

448
Поделиться:

Подписка



Доступна мобильная версия журнала

Журнал Менеджмент качества в медицине в App Store Журнал Менеджмент качества в медицине на Google play