160 лет российской земской медицине. История, принципы, наследие

В статье представлен анализ социально значимого для развития системы здравоохранения нашей страны периода действия земской медицины. Дано описание формы организации медико-санитарного обеспечения в губернских и уездных земствах, формирования земских врачебных участков, трехзвенной структуры врачебной помощи сельскому населению. Также рассмотрены ключевые достижения земской медицины и ее принципы – общедоступность, бесплатность и другие.

В статье представлен анализ социально значимого для развития системы здравоохранения нашей страны периода действия земской медицины. Дано описание формы организации медико-санитарного обеспечения в губернских и уездных земствах, формирования земских врачебных участков, трехзвенной структуры врачебной помощи сельскому населению. Также рассмотрены ключевые достижения земской медицины и ее принципы – общедоступность, бесплатность и другие.

Краткая история

Понимание истоков профессии врача в России непосредственно связано со знаниями о таком социально значимом историческом достижении, как земская медицина.

Земская медицина – это форма организации медико-санитарного обеспечения преимущественно сельского населения, функционирующая на базе земств. Земства – система выборных органов местного самоуправления в Российской империи, которая была введена 160 лет назад в соответствии с утвержденным 1 января 1864 года императором Александром II Положением о губернских и уездных земских учреждениях. Система охватывала 34 из 89 губерний европейской части России, главным образом центральных.

С введением в действие Положения к компетенции земских учреждений было отнесено «попечение о народном здравии» [12]. Земская деятельность включала так называемые обязательные повинности – содержание тюрем, устройство дорог, выделение подвод для разъездов государственных чиновников и полиции, распределение земских налогов и государственных податей, и необязательные – страхование от пожаров, продовольственная и медицинская помощь населению, организация народного образования. Хотя медицинская помощь и была отнесена к необязательным повинностям, но занимала до трети бюджетов большинства земств. Во исполнение Положения земским организациям передавались учреждения приказов общественного призрения и их капиталы – всего 335 губернских и 16 уездных лечебных учреждений, в которых насчитывалось 11 400 соматических и 1167 психиатрических коек [1, 2]. Источниками доходов земских организаций служили имущественные и прочие сборы, а также казенные пособия и благотворительные взносы. Комиссией, разработавшей проект земской медицины, руководил председатель земского собрания, предводитель дворянства Полтавской губернии, доктор медицины князь Н.А. Долго­руков.

В 1880-е годы передовым центром земской медицины стала Московская губерния. Московская медико-санитарная организация представляла собой экспериментальную базу и школу для других земских организаций. Ее деятельность характеризовалась:

• неразрывной связью лечебной и санитарной работы,
• строительством участковых лечебниц,
• разработкой и внедрением единой номенклатуры болезней,
• систематической текущей регистрацией заболеваемости в процессе оказания медицинской по­мощи,
• карточным способом регистрации,
• внедрением бесплатной медицинской помощи.

В те годы одним из руководителей и основоположников земской медицины, санитарной статистики в Московской губернии был Евграф Алексеевич Осипов (1841–1904) [2].

Земские врачи и фельдшеры самоотверженно выполняли свой профессиональный долг, несмотря на тяжелые условия – продолжительность рабочего дня медиков часто составляла более 12 часов, в течение которого они проводили до 100 приемов пациентов. Выезжая к больным, им приходилось преодолевать бездорожье и длительные переезды. Самоотверженность и преданность народу проявлялась во время свирепствовавших в 1890-х годах эпидемий холеры и тифа. По данным статистиков, около 60% земских врачей умерли от сыпного тифа, поскольку, несмотря на угрозу своему здоровью, они продолжали бороться за здоровье и жизни крестьян [11].

Жалование врача зависело от опыта работы и образования – земские врачи должны были иметь высшее образование. В среднем, они получали от 900 до 1500 рублей в год (в пересчете на сегодняшние деньги от 1 млн до 1,5 млн рублей в год). Однако даже с учетом неплохого заработка в первые годы существования земств медицинских специалистов не хватало.

В абсолютном большинстве врачами были мужчины. Женщины работали врачами исключительно редко из-за бытовавших представлений о месте женщины в семье.

Земская медицина прекратила свое существование в январе 1918 года вместе с земствами, которые были ликвидированы декретом советского правительства.

Принципы земской медицины

Устойчивость и эффективность системы земской медицины опиралась на ряд обоснованных и реализованных принципов.

Общедоступность. Со времени принятия христианства на Руси в 988 году и до середины XVI века в Российском государстве существовали только монастырские больницы, первые из которых были устроены при монастырях в Киеве и Переславле. Эти больницы выполняли важную роль во время военных действий, поскольку на их базе разворачивались временные военные госпитали для лечения раненых воинов.

Начало государственной организации здравоохранения в Московском государстве положило открытие в 1520 году Аптекарской палаты, ровно через 100 лет переименованной в Аптекарский приказ. Аптекарский приказ – административно-судебный орган в России XVII – начала XVIII века, в ведении которого находились светские аптекари, лекарства, доктора и лекари, которые оказывали медицинскую помощь в основном царской семье, но в отдельных случаях и служивым людям и их семьям.

Доступные стационарные лечебные учреждения в виде небольших лечебниц и приютов (богаделен) различной направленности появлялись лишь в крупных городах. В преобладающей части уездных городов был лишь один врач – часто выходец из Польши или Германии, что затрудняло его общение с пациентами [3].

До 1864 года медицинская помощь сельскому населению Российской империи практически не оказывалась. В отсутствие общедоступной врачебной помощи жители деревень и сел лечились народными методами, обращаясь к городским докторам только в самых тяжелых случаях.

Земская медицина положила начало формированию системы общедоступной медицинской помощи посредством устройства земских врачебных участков, земских уездных и губернских больниц. Впоследствии на этой базе появилась трехзвенная структура врачебной помощи сельскому населению: врачебный участок – уездная больница – губернская больница.

Бесплатность. На первых этапах формирования земской медицины лечение пациентов было платным, но постепенно его стоимость снижалась, и в конечном итоге многие виды врачебной помощи начали оказывать бесплатно.

Основанием для введения бесплатной медицинской помощи были как общегуманные соображения, так и практические наблюдения врачей за тем, что установление даже минимальной платы за врачебный совет, лекарства, лечение в больнице резко снижает уровень обращаемости за медицинской помощью. Это лишало земских врачей возможности своевременно выявлять инфекционных больных и эффективно бороться с эпидемиями, что подрывало общественно-санитарное значение всей системы земской медицины. Поэтому бесплатность стала общим правилом оказания всех видов медицинской помощи [1].

Участковый принцип. Амбулаторное и стационарное лечение. В начале земской реформы было полностью сформулировано положение об участковом принципе и стационарной форме медицинской помощи, однако потребовалось не менее двух десятилетий, чтобы оно получило признание и было реализовано как наиболее рациональный путь организации земской медицины. К концу XIX века до 90% земских губерний было разделено на 1440 врачебных участков, а к 1910 году их было уже 2686 [4].

Средний радиус участков по земской России перед Первой мировой войной составлял около 17 верст, обслуживаемое население – 28 тыс. человек. 2061 из 2686 участков к этому времени имели свою участковую больницу [5].

В начале становления земской медицины преобладал разъездной тип оказания медицинской помощи, а в 1870–1880-х годах начал широко внедряться стационарный принцип, который вскоре стал доминирующим в большин­стве земств.

Универсальность. Медицинская помощь, оказываемая в земских больницах, была по тем временам достаточно универсальной.

С одной стороны, были охвачены все взрослые мужчины и женщины, а также и дети.

С другой – земские врачи лечили как острые, так и хронические заболевания, практиковали различные направления и методы лечения (хирургию, акушерство, офтальмологию, стоматологию, лечение инфекционных заболеваний и прочее).

Сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности. Борьба с постоянно повторяющимися эпидемиями, которые в те времена были основной причиной смертности, заставила активно развивать санитарно-профилактическое направление земской медицины. Таким образом сложился принцип сочетания лечебной и санитарно-профилактической деятельности.

Такой подход оказал значительное влияние на результативность лечения: если в 1867 году уровень смертности населения составлял 37%, то в 1887 году – 34%, в 1907 году – 28%, в 1917 году – 27%, то есть за 50 лет уровень смертности населения снизился на 27% [3].

Наследие

Организация земской медицины стала прорывным событием в развитии отечественного здравоохранения. Можно выделить ключевые достижения земской медицины, которые послужили базой для дальнейшего развития российской системы здравоохранения.

1. Организация медпомощи по принципу территориальной участковости, присущая земской медицине, легла в основу разработанной Н.А. Семашко модели советского здравоохранения, которая действовала в течение всего советского периода истории нашего государства и позже была перенята российской медициной в новейшей истории [7].

Появившаяся в земской медицине структура врачебной помощи сельскому населению «врачебный участок – уездная больница – губернская больница» легла в основу современной системы российской медицины.

В результате в настоящее время в России эффективно действует трехуровневая система оказания медицинской помощи:

• первый уровень – первичная медико-санитарная помощь, ориентированная на профилактику, диспансеризацию и амбулаторно-поликлиническое лечение (центральные районные больницы, врачебные амбулатории, участковые больницы, здравпункты, ФАП, скорая медицинская помощь);
• второй уровень – специализированная медицинская помощь, зачастую требующая стационарного лечения (КДЦ, МСЧ, ЦМСЧ, КБ);
• третий уровень – специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (региональные, областные, краевые, республиканские учреждения здравоохранения, а также НМИЦ, Центры ФМБА России, РАН и др.).

2. Земская медицина обеспечила создание и развитие санитарно-профилактического направления в здравоохранении, суть которого заключается в предупреждении болезней на рациональной научной основе организации охраны здоровья населения.

Помимо этого, земская медицина выполняла роль организатора первых медицинских статистических исследований, которыми занимались члены земских медико-статистических бюро, избиравшиеся на съездах врачей. Таким образом было положено начало организации системной медицинской статистики в России.

3. Принцип бесплатности больничной помощи, реализованный впервые в земской медицине, в дальнейшем стал основным принципом советского и российского здравоохранения.

4. Земская медицина дала толчок развитию системы подготовки медицинских кадров.
19 октября 1872 года министром внутренних дел Российской империи был утвержден типовой устав земской фельдшерской школы, состоявший из 26 параграфов. В указанном документе губернское земство фигурировало как основная структурная единица в деле организации, содержания школ и обучения в них будущих фельдшеров. На основании этого устава губернские земства начали открывать местные учебные заведения. Ко второй половине 1880-х годов в России действовало 14 земских фельдшерских школ [12, 13].
В 1910 году в 23 средних специальных земских медицинских учебных заведениях обучался 3261 человек. Также имелось пять школ для подготовки повивальных бабок, где насчитывалось 240 учениц. Начали действовать фельдшерско-акушерские школы [9]. Уже в 1910 году фельдшерские и акушерские школы в 23 земских губерниях подготовили 759 фельдшеров и акушерок [5].

5. Земская медицина заложила основы профессионального объединения врачей, повышения их квалификации и обмена опытом, чему в первую очередь способствовали постоянно организуемые съезды земских врачей.

6. Земская медицина стала ядром создания и развития системы санитарно-просветительной работы среди населения. Еще великий русский хирург Н.И. Пирогов в письме Полтавскому земству (1869) отмечал, что «в смысле охранения народного здравия одно пользование больных бесцельно без выполнения гигиенических условий», и указывал на огромное значение распространения среди населения правильных гигиенических представлений. Земской медицине, подчеркивал он, «придется бороться с невежеством народных масс и видоизменить их мировоззрение» [10].

В 1934 году Гигиеническая комиссия Лиги Наций рекомендовала как наиболее совершенную для использования в системах здравоохранения других стран схему развития «системы сельской гигиены», весьма близкую к системе земской медицины, а также создание врачебных участков – основной организационной формы медицинского обслуживания сельского населения по примеру земской медицины. Опыт и принципы организации земской медицины также получили отражение в работе Ассамблеи ВОЗ (1952) и Конференции ВОЗ по проблемам первичной медико-санитарной помощи (1978) [8].

Земская медицина – одна из ярких страниц в истории России. Заслуга русского земства состояла в том, что оно, не имея никаких образцов для своей деятельности ни в России, ни за рубежом, сумело создать совершенно новую систему обеспечения населения медицинской помощью, элементы которой использовались в советском здравоохранении и не потеряли своей актуальности в первой четверти XXI века [6].

ИСТОЧНИКИ

1. Мирский М.Б. Медицина России XVI–XIX веков. М., 1996; История здравоохранения дореволюционной России (конец XVI – начало XX в.) / Под ред. Р.У. Хабриева. М., 2014.
2. Осипов Е.А., Попов И.В., Куркин П.И. Русская земская медицина. М., 1899. 340 с.
3. Ягудин Р.Х., Рыбкин Л.И. Земская медицина в Российской империи и в Казанской губернии: становление, развитие, достижения (к 150-летию земской медицины) // Экономические науки. 2014. № 11(120).
4. Sorokina T.S. Zemstvo medicine is a priority of Russia. Zemsky doctor 2010; 1: 7–10 (in Russ.) (Сорокина Т. С. Земская медицина – приоритет России // Земский врач. 2010. № 1. С. 7–10).
5. Фрейберг Н.Г. Врачебно-санитарное законодательство в России. Узаконения и распоряжения правительства по гражданской медицинской, санитарной и фармацевтической частям, опубликованные до 1913 г. 3-е изд., испр. и доп. СПб., 1913.
6. Сорокина Т.С. История медицины. М.: Академия, 2005. 560 с.
7. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 704 с.
8. Мирский М.Б. Большая российская энциклопедия. М., 2008.
9. Семашко Н.А. Большая медицинская энциклопедия. М., 1910. Т. 10. С. 633.
10. Правила земской медицинской организации в Саратовском уезде и инструкция медицинскому персоналу. Саратов: Тип. губернского земства, 1893. 20 с.
11. Волобуева М.М. Земские врачи в конце XIX – начале XX вв. // Успехи современного естествознания. 2009. № 9. 
12. Хлебодаров С.А. Правовая регламентация земских фельдшерских школ (1864–1872) [Электронный ресурс] // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2012. № S1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/pravovaya-reglamentatsiya-zemskih-feldsherskih-shkol-1864-1872
13. Кузьмин В.Ю. Подготовка медиков России в XVIII – начале XX века [Электронный ресурс] // Вестник ОГУ. 2003. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/podgotovka-medikov-rossii-v-xviii-nachale-xx-veka

01.06.2024

---

448

Поделиться: