Архив номеров

Показатели внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Реализация требований Приказа № 381н

Осенью 2019 г. вступил в силу Приказ Минздрава России «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»1 (далее — Требования). Определены цель, задачи, порядок проведения и оформления данных внутреннего контроля, меры, принимаемые по его результатам. Реализация Требований обеспечит поддержание и постоянное развитие системы качества медицинских организаций независимо от вида, подчинения и форм собственности.

Цель внутреннего контроля, согласно Требованиям, — обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов и на основе клини­ческих рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

В п. 17 Требований содержится перечень из 38 показателей, оцениваемых при осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Представленные показатели выработаны в ходе реализации пилотного проекта «Внедрение Предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» [1].

К настоящему времени проведен анализ построения системы внутреннего контроля качества и безопасности в 160 ме­дицинских организациях (МО) из 30 субъектов Российской Федерации. Результаты проведенных мероприятий свидетельствуют о том, что Предложения Росздравнадзора являются эффективным инструментом построения современной национальной системы управления процессами. Сейчас 27 МО Республик Татарстан, Башкортостан, Бурятия, Марий Эл, а также Тюменской области и города Мос­квы успешно прошли сертификацию по добровольной сертификационной системе, зарегистрированной ФГБУ «Национальный институт качества» в Росстандарте.

Для получения объективной картины при проведении мероприятий по внутреннему конт­ролю важно использовать комп­лекс различных источников информации. К таким источникам относятся: документация (нормативная, медицинская), персонал (знания и мнение которого выявляется путем проведения опросов, тестирования), пациенты и члены их семей (опросы, интервью по заранее составленной форме, анкетирование), прямое наблюдение за процессами медицинской деятельности.

Методология обеспечения качества

Для обеспечения качественного осуществления медицинской деятельности следует:

    • разрабатывать внутреннюю документацию (приказы, стандартные операционные процедуры (СОПы), алгоритмы) при участии представителей среднего и технического персонала;
    • знакомить всех сотрудников с указанной документацией;
    • планировать и регулярно проводить оценку состояния системы внутреннего контроля;
    • оценивать выполнение контрольных мероприятий;
    • разрабатывать и осуществлять корректирующие и предупреждающие действия.

Положения п. 17 Требований реализуются в зависимости от вида МО, видов, условий и форм оказания медицинской помощи, перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В качестве примера представим показатели (см. таблицу) из п. 17 Требований, которые касаются транспортировки пациентов, обеспечения комфортных условий их пребывания в МО, мероприятий по идентификации личности, обезболивания и ухода за пациентами. Выбор обусловлен тем, что в ходе проведения аудитов МО именно по представленным показателям были обнаружены значительные несоответствия [2].

Таким образом, МО обязаны проводить внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по требованиям приказа Минздрава России от 07.06.2019 г. № 381н. Для этого МО следует выбрать направления по группам из 38 показателей внутреннего контроля, применимых в их работе.

Руководителям организаций необходимо закрепить в собственных положениях о порядке организации и проведения внутреннего контроля методы индивидуальной оценки, задачи и сроки проведения мероприятий, права, обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля, а также порядок регистрации и анализа полученных результатов. В положении о структуре, осуществляющей внут­ренний контроль в медицинской организации, должны быть указаны функции и полномочия ответственных и исполнителей.

Таблица. Контрольные точки для оценки качества медицинской деятельности

Позиция п. 17 Требований

Пример реализации в МО (разработки ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора)

4. Соблюдение безопасных ­условий при транспортировке ­пациента (в пределах МО и/или переводе в другую МО)

Разработка документированной процедуры (СОП, инструкции, алгоритма, регламента, положения, политики, приказа), охватывающей порядок транспортировки пациентов:

    • виды транспортировки (в кресле-каталке, на каталке);
    • транспортировка пациентов без сознания (в сопровождении каких специалистов, в сопровождении какого оборудования, состав укладки);
    • упорядочивание потоков пациентов, транспортируемых в другие МО (в зависимости от степени тяжести, в сопровождении каких специалистов, оборудования и укладки, физиологические критерии, за которыми необходимо следить во время транспортировки);
    • выявление пациентов группы риска (получающих химиотерапию, незрячих, слабовидящих, с нарушениями двигательной активности), подлежащих сопровождению или транспортировке;
    • оценка возможности транспортировки на кровати для послеоперационных пациентов (для исключения перекладывания по нескольку раз);
    • оценка объема находящихся на балансе средств транспортировки, потребности каждого подразделения, исправность средств транспортировки, наличие боковых ограничителей, остаточный ресурс;
    • составление перспективного плана закупки новых транспортных средств (при необходимости)

16. Обеспечение комфортных ­условий пребывания пациентов в МО, включая организацию мест ожидания для пациентов, законных представителей и членов семей пациентов

Проведение самооценки МО, по возможности с привлечением представителей пациентских организаций, ­обществ инвалидов (незрячих, слабовидящих, колясочников) для определения зон, требующих улучшения доступности для данных групп пациентов и их представителей (напольная, навесная, тактильная навигация, «безпороговая» доступность, пандусы, туалеты с поручнями, наличие кулеров с водой).
Разработка понятной и доступной для посетителей и пациентов системы идентификации корпусов и отделений многокорпусных МО (корпус А, Б, С и т. д., этажи А/1, А2, А3 и т.д., кабинеты А 310, А 311). Внесение данных о месте нахождения диагностических служб в бланки направлений (корпус А, этаж А/4, кабинет А 412).
Создание в палатах условий для привлечения членов семьи, родственников к уходу за пациентом

20. Подтверждение соответствия на всех этапах оказания медицинской помощи личности пациента его персональным данным (ФИО, дата рождения, пол), содержащимся в том числе в документах, удостоверяющих личность и в медицинской документации.

 

 

 

 


Разработка документированной процедуры (политики, приказа положения, регламента, СОП, инструкции, алгоритма) по порядку первичного подтверждения личности пациента и подтверждения личности на всех этапах оказания медицинской помощи. Разработка порядка подтверждения личности (идентификация) в случае отсутствия документов, удостоверяющих личность (порядковый номер по журналу регистрации обратившихся за медицинской помощью, дата и время регистрации, пол пациента).
Фиксация во всех информационных системах регистрации данных пациентов не менее двух критериев подтверждения личности (фамилия, имя, отчество — дата рождения или фамилия, имя, отчество — № медицинской карты стационарного /амбулаторного пациента).
Фиксация не менее двух критериев подтверждения личности пациента (фамилия, имя, отчество — дата рождения или фамилия, имя, отчество — № медицинской карты стационарного /амбулаторного пациента) на всех бумажных носителях МО (бланки, направления, протоколы исследований, журналы), где регистрируются данные пациентов.
Подтверждение личности пациента:

    • первично при обращении в МО;
    • перед всеми диагностическими исследованиями;
    • перед всеми инвазивными вмешательствами;
    • перед переводом из отделения в отделение;
    • перед переливанием крови и ее компонентов;
    • перед получением лечебного питания.
Включая применение лекарственных препаратов и медицинских изделий Подтверждение личности пациента перед применением лекарственных препаратов и медицинских изделий проводится персоналом всегда

23. Осуществление мероприятий по облегчению боли, связанной с заболеванием, состоянием
и/или медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами

Разработка документированной процедуры (политики, приказа, положения, регламента, СОП, инструкции, алгоритма) системы контроля боли.

    • охватить регламентом обезболивания этап первичной диагностики на уровне приемных, приемно-диагностических отделений, клинических отделений, обезболивание во время инвазивных диагностических процедур, обезболивание в период перевода в другую МО или выписки пациента;
    • прописать, кто из медицинских работников имеет право оценивать боль у пациентов без сознания, у детей;
    • разработать порядок опроса пациентов об адекватности обезболивания на разных этапах лечения;
    • разработать единый лист, отражающий динамическую оценку и переоценку после обезболивания, все назначения анальгетиков, установку и наблюдение за длительными системами контроля боли (микроинфузионные помпы).

Перечисленное позволит всему коллективу, занимающемуся лечением пациента, видеть актуальную информацию, связанную с оценкой и адекватным обезболиванием.
Задача данного регламента — оценить существующую систему обезболивания и создать стандартные подходы по контролю боли для персонала, проводить мониторинг неадекватных случаев обезболивания и предпринимать своевременные корректирующие действия

26. Осуществление мероприятий по обеспечению ухода при оказании медицинской помощи, в том числе:

Обеспечение наличия внутренней документированной процедуры (СОП, инструкции, алгоритма, регламента, положения, политики, приказа) по оценке (дифференциальной диагностике), профилактике, лечению, мониторингу пролежней.
    • оценка риска возникновения пролежней;
    • определить, по какой специализированной шкале будет проходить оценка риска возникновения пролежней;
    • указать в документированной процедуре, где должна проводиться первичная оценка, кратность переоценки за весь период пребывания в стационаре;
    • фиксировать в медицинской карте пациента оценку риска в динамике.
    • проведение мероприятий по профилактике и лечению пролежней;
    • обеспечить стандартный подход в отношении профилактических мероприятий при разных уровнях риска и определенных стадиях пролежней со стороны персонала, осуществляющего уход;
    • фиксировать профилактические мероприятия в медицинской карте в динамике весь период лечения до исчезновения риска;
    • обеспечить стандартный подход всего сестринского персонала МО при лечении пролежней (в зависимости от стадии);
    • фиксировать лечебные мероприятия в медицинской карте;
    • обучать родственников и пациентов профилактическим мероприятиям;
    • обеспечить наличие памяток, буклетов, проведение школы ухода за тяжелобольными и лежачими пациентами.
    • анализ информации о случаях пролежней;

Внедрение системы учета пролежней в МО по следующим направлениям:

    • пролежни у пациентов, поступивших извне — тотальный осмотр всех поступающих пациентов;
    • пролежни, появившиеся в клинических отделениях, реанимации и интенсивной терапии;
    • пролежни на дому (по данным выездных патронажных/паллиативных служб).

Установление целевых показателей по распространенности пролежней (по каждому направлению).
Проведение анализа полученных данных и разработка корректирующих мероприятий.
Информирование персонала отделений о полученных данных.

    • осуществление ухода за дренажами и стомами;
Назначение «стоматерапевта» (специалиста, курирующего развитие в МО данного направления).
Разработка положения о школе (подразделении реабилитации) стомированных пациентов.
Документирование консультаций «стома-терапевта» (подготовка к операции, маркировка места наложения стомы, обучение уходу).
Подготовка памяток, буклетов для пациентов и их родственников.
Консультирование по подбору вспомогательных средств (калоприемники).
Мониторинг осложнений у стомированных пациентов.
Внедрение стандартных подходов по использованию дренажей.
Документированные процедуры по уходу за дренажами.
    • кормление пациентов, включая зондовое питание

Разработка в медицинской организации документированной процедуры (СОП, инструкции, алгоритма, регламента, положения, политики, приказа) и проведение оценки алиментарного статуса пациентов.
Первичная оценка, с регламентированной кратностью переоценки (при переводе из отделения в отделение).

Расчет индекса массы тела, калоража питания, определение способа получения питания:

    • естественного (стандартные лечебные диеты);
    • искусственного (энтерального, парентерального).

Динамическая оценка питания пациентов, находящихся на искусственном питании;
Выдача пациенту (родственникам, сопровождающим лицам) подробных рекомендаций по режиму питания при переводе пациента, находящегося в группе риска (искусственное питание), в другую МО или при выписке

Резюме

Внутренние контрольные мероприятия, в соответствии с Приказом Минздрава России № 381н, необходимо планировать с учетом особенности конкретной медицинской организации. Важно своевременно собирать и систематизировать получаемую информацию и доводить результаты до сведения сотрудников. Система предполагает постоянное усовершенствование.

Выявленные несоответствия по группам показателей следует рассматривать как контрольные точки, специфичные для каждой медицинской организации. На них следует обращать особое внимание и своевременно проводить корректирующие мероприятия.

Использованная литература:

  1. Иванов И.В., Швабский О.Р. Предложения по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) // Вестник Росздравнадзора. — 2016. — № 6. — С. 35–37 (http://cmikee.ru/upload/doc/Practic_recommend_hospital.pdf).
  2. Иванов И.В., Швабский О.Р., Минулин И.Б., Щесюль А.Г. Мониторинг показателей качества и безопасности медицинской деятельности: результаты аудитов 30 медицинских организаций (стационаров) // Стандарты и качество. — 2018. — № 2. — С. 28–32.

«Контроль качества продукции» Февраль 2020

Рубрика: Нормативное регулирование
Автор(ы): И. Иванов, И. Минулин, Г. Давлетшина, А. Щесюль
01.02.2020

448
Поделиться:

Подписка